Coronameldung Online

Name*

Vorname*

Straße und Hausnummer*

Geschlecht*weiblichmännlichdivers

Geburtsdatum*

Postleitzahl*

Wohnort*

Aktueller Aufenthaltsort (falls abweichend vom Wohnort)

Telefon*

E-Mailadresse*

Leben in Ihrem Haushalt weitere Personen?*ja
nein

Falls ja: Bitte alle Namen, Geburtsdatum, Impfstatus und Verhältnis zur infizierten Person angeben

Geben Sie das Datum ein, an dem der PCR-Test durchgeführt wurde*

Waren Sie zum Zeitpunkt der Testung in Quarantäne? *ja
nein

Sind Symptome bei Ihnen aufgetreten?*ja
nein

Falls ja, welche Symptome?Halsschmerzen
Husten
Lungenentzündung
Schnupfen
Atemnot/Atemstörung
Fieber
Durchfall
Geruchsverlust
Geschmacksverlust
Herz-Rhythmusstörung
Beschleunigte Atmung
Sonstiges (bitte im nächsten Feld angeben)

Sonstige Symptome

An welchem Datum traten die Symptome das erste Mal auf?

Sind Sie im Krankenhaus?*ja
nein

Falls ja: Welches Krankenhaus

Seit wann

Sind bei Ihnen Vorerkrankungen bekannt, sind Sie schwanger oder haben Sie kürzlich entbunden?

Können Sie sich vorstellen, wo Sie sich angesteckt haben könnten? Falls ja, bitte vollständigen Namen, Ihr Verhältnis zu dieser Person und Kontaktdatum- und Ort angeben

Hausarzt*

Haben Sie bereits eine oder mehrere Covid-19 Impfungen erhalten?*ja
nein

Datum

Impfstoff Keine Impfung Comirnaty (BioNTech/Pfizer) Spikevax (Moderna) Vaxzevria (AstraZeneca) Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson) Nuvaxovid (Novavax)

Datum

Impfstoff Keine Impfung Comirnaty (BioNTech/Pfizer) Spikevax (Moderna) Vaxzevria (AstraZeneca) Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson) Nuvaxovid (Novavax)

Datum

Impfstoff Keine Impfung Comirnaty (BioNTech/Pfizer) Spikevax (Moderna) Vaxzevria (AstraZeneca) Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson) Nuvaxovid (Novavax)

Datum

Impfstoff Keine Impfung Comirnaty (BioNTech/Pfizer) Spikevax (Moderna) Vaxzevria (AstraZeneca) Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson) Nuvaxovid (Novavax)

Hatten Sie schon einmal eine mit einem PCR-Test nachgewiesene Infektion?*ja
nein

Wenn ja: Bitte geben Sie das Datum der PCR-Testung an

Hatten Sie in diesem Zeitraum Kontakte zu Einrichtungen für ältere oder behinderte Menschen?*ja
nein

Falls ja: Welche Einrichtung?

Hatten Sie in diesem Zeitraum Kontakte zu Krankenhäusern oder anderen medizinischen Einrichtungen?*ja
nein

Falls ja: Welche Einrichtung?

Haben Sie in diesem Zeitraum eine Schule oder einen Kindergarten besucht oder waren Sie dort tätig?*ja
nein

Falls ja: Welche Schule oder Kindergarten?

Waren Sie in diesem Zeitraum auf Veranstaltungen oder in Einrichtungen, bei denen viele Personen eng zusammengekommen sind?*ja
nein

Falls ja: Welche?

Waren Sie in diesem Zeitraum auf Reisen (In- oder Ausland)? *ja
nein

Falls ja: Wohin?